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Conception d’un guide méthodologique sur les risques en micro-assurance santé

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Auteur : Bruno Galland (CIDR)

Titre : Conception d’un guide méthodologique sur les risques en micro-assurance santé

Sujet :

La notion de risque est au cœur des métiers de la micro-assurance. Bien que de nombreuses productions écrites traitent de ce sujet, peu d’entre elles s’appuient sur des données spécifiques aux contextes africains. C’est pour accompagner les différents acteurs et en particulier les gestionnaires de mutuelles, que le CIDR a décidé d’élaborer un guide technique relatif aux risques, en s’appuyant sur plus de dix ans d’analyse de pratiques dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest et de l’Est.

Date de publication : Avril 2008

Financement : CIDR

Contenu du guide

Ce guide est composé de trois documents :

1- Caractérisation des risques à couvrir par les produits de micro-assurance maladie ;
2- Estimation du coût du risque et calcul de cotisation en micro-assurance santé ;
3- Suivi et contrôle du risque en micro-assurance santé.

- Le premier document pose les fondamentaux de la micro-assurance maladie (principes de gestion, modalités de gestion financière, appréciation des consommations prévisionnelles, mesures de contrôle des consommations) et décrit les risques opérationnels inhérents à la gestion de l’assurance santé (sélection adverse, dépassement des coûts moyens prévisionnels et risques exceptionnels).

- Le second document présente la composition d’un produit : y sont décrites les prestations de soins, les prestations d’assurance, la garantie et les différentes composantes d’un produit de micro-assurance maladie. Ce document reprend ensuite les principes du calcul de cotisation puis décrit en détail les 9 grandes étapes de calcul proprement dit :

  • L’estimation de la prime pure ;
  • La détermination de la prime prévisionnelle ;
  • La détermination des chargements de sécurité ;
  • La provision pour constitution de réserves ;
  • Le calcul de la prime technique ;
  • La détermination du chargement de gestion ;
  • La détermination du taux de chargement pour constitution d’excédent
  • Le calcul de la cotisation totale
  • La vérification de l’adéquation du prix de la cotisation à la capacité contributive et propension à payer.

- Le troisième document présente les principes de base du suivi du risque maladie ainsi qu’une méthode de calcul des indicateurs de suivi des consommations (fréquences, coûts moyens, consommation moyenne d’une prestation, etc.). Il détaille ensuite le suivi des consommations (par prestation offerte, par produit, par prestataire et par groupes d’assurés, avec une méthode longitudinale ou transversale). Il décrit étape par étape la méthode de suivi du risque maladie, depuis la réalisation du tableau de base de comparaison jusqu’à l’analyse des écarts des indicateurs de consommation par prestation et par prestataire. Il présente ensuite une méthode d’analyse des indicateurs de consommation par fréquence et par coût. La conclusion reprend, sur la base des enseignements tirés de leurs analyses, les différentes actions possibles sur lesquelles les responsables de suivi du risque et la gouvernance des mutuelles doivent réagir.

Points forts du guide

Le travail effectué durant de nombreuses années par le CIDR dans les différents programmes a permis de normaliser certains aspects de la gestion technique des mutuelles de santé, notamment sur le plan de l’analyse des risques qui peuvent peser sur une mutuelle gérant des produits de micro-assurance de façon autonome.

Le premier document élaboré donne ainsi des éléments intéressants sur la caractérisation d’un profil sanitaire d’une population cible et permet de disposer d’informations très utiles afin de pouvoir apprécier les éventuels risques exceptionnels auxquels les mutuelles sont susceptibles d’être exposées. La typologie fine des risques en santé, leur probabilité, les coûts induits et les incidences opérationnelles offre la possibilité de mieux les estimer dans le calcul d’une cotisation et de les contrôler dans la conception d’un produit.

Le second propose une méthode très pédagogique qui permet à des acteurs qui n’ont pas de formation actuarielle d’avoir une démarche rationnelle dans le positionnement d’une cotisation à son « juste » prix.

Le troisième présente une démarche d’analyse des écarts entre les prévisions réalisées au moment du calcul des cotisations et les consommations réelles, ce qui permet de pointer ou d’en identifier les causes et de proposer des mesures sélectives. Les gestionnaires du risque trouveront également, selon les cas auxquels ils sont confrontés, des propositions pratiques de solutions.

La méthodologie proposée est d’autant plus intéressante :

- Qu’elle est présentée à travers un cheminement étape par étape enrichi de nombreux exemples et recommandations ;
- Qu’elle s’appuie sur des fréquences étudiées sur une longue période dans les mutuelles implantées dans de nombreux pays africains ;
- Qu’elle se base sur des historiques de données constatées sur un public homogène, caractérisé par une population à faible revenu et vivant en milieu rural.

Publié le lundi 10 mai 2010

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