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Rapport d’activités 2011 - Systèmes de santé et prévoyance sociale

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II. Evolution du contexte dans le secteur et les pays d’intervention 

Les initiatives prometteuses de plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest d’instaurer des régimes d’assurance maladie à vocation universelle (Burkina Faso, Bénin, Mali) et les réflexions en cours dans d’autres pays (Côte d’Ivoire, Comores) ont peu progressé et ne sont pas entrées dans leur phase opérationnelle en 2011.

La tendance commune à ces pays est de donner la priorité au secteur formel des salariés et des agents de l’Etat en adoptant des systèmes centralisés à adhésion obligatoire et de laisser les non salariés (la majorité de la population) libre d’adhérer volontairement à des services de micro-assurance dont le prix dépasse la propension moyenne à cotiser de la grande majorité d’entre eux. De sorte que, même s’ils voient le jour dans les années à venir, ces régimes ne couvriront que très partiellement le secteur informel et agricole.

Au Bénin et au Burkina Faso, un arbitrage semble se dessiner en faveur d’une gouvernance centralisée de régimes d’assurance maladie dans lequel les mutuelles seront cantonnées dans un rôle de recrutement des assurés au même titre que d’autres organisations de la société civile, mais pourront proposer des prestations complémentaires.

Les évaluations des projets pilotes de gratuité sélective de soins (Burkina Faso, Mali, Niger, Guinée, Bénin) ont confirmé l’effet très positif de l’exemption de paiement sur le recours aux soins. Elles soulignent également les difficultés rencontrées lors de leur mise en œuvre à une échelle plus large. Elles se heurtent alors à la réalité tenace du sous-financement des systèmes de santé et de la faiblesse de leur gouvernance.

Une comparaison provisoire des politiques d’exemption de paiement dans trois pays sahéliens (Burkina Faso, Mali, Niger)

Si la hausse de la fréquentation des centres de santé est incontestablement à l’actif des différentes mesures d’exemption dans les trois pays, les conditions de la mise en œuvre des politiques d’exemption, en particulier au Mali et au Niger, posent de gros problèmes quant à la fiabilité et à la pérennité de ces systèmes d’une part, et quant à la qualité des soins délivrés d’autre part.

[…] Il ne faudrait pas que, du fait d’effets pervers imprévus, on aboutisse à une médecine à deux vitesses : des soins certes gratuits (au moins en grande partie) pour les plus démunis, mais de mauvaise qualité, et des soins payants mais de meilleure qualité pour les autres. […]. Une meilleure accessibilité financière aux soins (subventions, exemptions sectorielles totales ou partielles, fonds d’aide aux indigents, mutuelles, etc.) doit être aussi envisagée dans cette perspective, selon des modalités d’imbrication qui restent à définir. De même, on peut penser qu’elles devraient être adaptées au système de santé tel qu’il est en tenant compte de ses dysfonctionnements, ses difficultés, ses blocages, ses goulots d’étranglement : trop souvent les nouvelles politiques publiques ignorent la réalité et présupposent un système de santé – et un Etat – idéal, bien loin du système de santé – et de l’Etat - au quotidien.

JP. Olivier de Sardan (LASDEL) et V. Ridde (Université de Montréal)

Avec un engagement prévu de 500 millions d’Euros d’ici 2015, les programmes en faveur des mères et de enfants constituent encore une priorité de la coopération en santé, en particulier pour la Coopération Française.

Les effets de la crise économique sur la croissance des pays d’Afrique de l’Ouest et l’impact du renchérissement des ressources énergétiques ont pesé sur le pouvoir d’achat des populations dans les pays d’intervention du département.

Dans les pays d’Afrique de l’Est (Kenya, Ouganda et Tanzanie), qui ont mieux résisté à la crise, les systèmes de micro-assurance appuyés par le Département ont poursuivi leur forte croissance.

A plus long terme, les effets de la crise économique et financière ont amené les décideurs politiques à repenser le concept de la protection sociale en des termes nouveaux. La protection sociale en général et l’assurance maladie en particulier étaient jusqu’ici considérées comme un droit peu soumis à la disponibilité des ressources. Elles tendent de plus en plus à être intégrées dans des programmes de soutien à la croissance des pays, ce qui va conditionner leur capacité de développement aux résultats des politiques économiques mis en œuvre.

Le financement de la couverture maladie du secteur informel et agricole va donc rester un défi difficile à relever puisqu’il est maintenant admis que des ressources financières importantes doivent compléter l’effort contributif des assurés alors que celles-ci sont devenues de plus en plus difficiles à mobiliser.

III. Evolution des programmes 

L’objectif du département sur la période 2010-2014 est d’augmenter la portée de la micro-assurance en faveur des ménages à faibles revenus, répondant à des standards professionnels, grâce à la mise en œuvre de nouveaux programmes, à la diversification d’opportunités, produits et groupes cibles, à une gestion professionnelle et une gouvernance participative :

  • 200 000 personnes à faibles revenus fin 2012 et 500 000 fin 2014 bénéficient d’une couverture maladie dont 10 % une garantie décès ;
  • le public cible des programmes à qui des services de micro-assurance sont proposés a atteint 2 millions d’habitants fin 2012 et 5 millions fin 2014.

Les résultats consolidés des programmes du département s’établissent comme suit :

Pays/programmes Groupe cible 2011 Nombre de mutuelles fin 2010 Nombre de mutuelles fin 2011 Effectifs de bénéficiaires fin 2010 Effectifs de bénéficiaires fin 2011 Variations Taux de pénétration
Nombre de mutuelles Nombre de bénéficiaires
Sous-total Afrique de l’Ouest 569 940 26 28 20 153 42 885 8% 113% 7,5
Sous-total Afrique de l’Est 455 643 80 180 44 312 65 424 125% 48% 14,4
Comores 65 000 28 38 14 693 19 428 36% 32% 29,9
Total 1 090 583 134 246 79 158 127 737 84% 61% 11,7

Le public cible des programmes est légèrement supérieur à un million d’habitant soit 55 % de l’objectif prévu fin 2012. Les effectifs ont augmenté de 61 % par rapport à l’année 2010. Avec environ 128 000 bénéficiaires couverts, le taux d’atteinte des objectifs est de 64 %.

Les efforts de diversification des produits ont été menés, mais n’ont pas encore eu l’effet escompté sur les adhésions. Au Kenya, l’étude préalable d’une garantie décès n’a pas été concluante. Une garantie « participation aux frais funéraires » est proposée par les mutuelles de Mbozi en Tanzanie avec le produit santé. Les bénéficiaires de cette garantie représentent 12 % des effectifs totaux.

a. Afrique de l’Ouest, Centrale et Océan Indien

Evolution des effectifs de bénéficiaires au cours de l’année 2011 en Afrique de l’Ouest
Pays/programmes Groupe cible 2011 Nombre de mutuelles fin 2010 Nombre de mutuelles fin 2011 Effectifs de bénéficiaires fin 2010 Effectifs de bénéficiaires fin 2011 Variations Taux de pénétration
Nombre de mutuelles Nombre de bénéficiaires
Guinée 310 299 26 28 20 153 32 221 8% 60% 10%
Tchad 259 641 0 0 - 10 664 NV NV 4%
Sous-total Afrique de l’Ouest 569 940 26 28 20 153 42 885 8% 113% 7,5%

NB : Le taux de pénétration se calcule en référence à la population à qui le produit est proposé.

En Guinée, sous l’effet combiné d’une augmentation du coût de la vie dans la Région Forestière, en particulier du prix des actes qui ne s’est pas accompagné d’une amélioration de la qualité des soins, les effectifs du produit familial ont diminué, passant de 12 533 à 11 892 bénéficiaires. La croissance des effectifs globaux est essentiellement obtenue grâce à l’extension de l’assurance scolaire à 38 écoles avec 12 242 bénéficiaires et au produit maternité sans risque avec 16 villages couvrant un total de 7 426 femmes en âge de procréer.

Au Tchad, au cours de la deuxième année de cette phase pilote, cinq premières mutuelles ont été mises en service dans chacune des trois régions : (i) mutuelles à base villageoise (Bissi Mafou et Doba), (ii) mutuelles à base d’organisations préexistantes (Gagal), (iii) mutuelles structurées autour d’un prestataire de soins (BEMULI) ou (iv) alors fortement portées par des associations préexistantes (Maingara). La stratégie retenue consistant à créer des mutuelles de taille supérieure à 1 000 bénéficiaires a porté ses fruits puisque toutes dépassent le seuil initialement fixé.

b. Afrique de l’Est

Dans les trois pays d’Afrique de l’Est qui bénéficient d’un contexte économique favorable, les adhésions ont fortement progressé, alors qu’aux Comores, la croissance des effectifs a été plus modérée.

Evolution des effectifs de bénéficiaires au cours de l’année 2011 en Afrique de l’Est
Pays/programmes Groupe cible 2011 Nombre de mutuelles fin 2010 Nombre de mutuelles fin 2011 Effectifs de bénéficiaires fin 2010 Effectifs de bénéficiaires fin 2011 Variations
Kenya 100 000 26 34 15 208 25 000 31% 64%
Ouganda Luwero 96 000 15 26 10 867 14 221 73% 31%
Ouganda Bushenyi 25 285 9 8 4 439 4 703 -11% 6%
Tanzanie Mbozi 151 503 30 46 13 798 21 500
Tanzanie Kyela 82 855 30 46 13 798 21 500 53% 56%
Sous-total Afrique de l’Est 455 643 80 180 44 312 65 424 125% 48%
Comores 65 000 28 38 14 693 19 428 36% 32%
Total 1 090 583 134 246 79 158 127 737 83,6% 61,4%

Au Kenya, le produit proposé par les Community Based Health Insurance Fund (CBHF) continue d’attirer des familles. La garantie est nettement moins chère que celle du NHIF (20 €) tout en répondant aux besoins des habitants souhaitant être hospitalisés dans les hôpitaux publics de la région. Dans le même temps, le NHIF propose un produit à 6 000 KES couvrant le petit et le gros risque dans 500 hôpitaux du pays. Dans un contexte de ressources financières limitées, le prix du produit semble l’emporter sur l’étendue de la couverture qu’il propose. Le ciblage des associations de producteurs de café constitue la deuxième explication de la croissance. Enfin, la stratégie des promoteurs villageois rémunérés sur la base des résultats (en termes d’adhésions) s’est révélée efficace dans le contexte kenyan.

En Ouganda, l’évaluation externe menée dans le programme relève un taux de pénétration en augmentation et un taux de recotisation de l’ordre de 90 % dans les deux districts.

Dans le District de Luwero, sur les conseils du CIDR et de SHU, plusieurs mutuelles de crédit santé ont commencé leur conversion vers des systèmes mixtes ou purement assurantiels moyennant une cotisation plus élevée. Cette reconversion ouvre de meilleures perspectives de viabilité pour ces mutuelles. Dans le District de Bushenyi, réputé être un des plus riches du pays, la croissance est loin de correspondre aux attentes : les expériences antérieures malheureuses avec des ONG obligent SHU à reconstruire la confiance avec les populations. Les annonces de gratuité des certains soins ont affaibli l’attractivité des produits.

En Tanzanie, les deux programmes de Mbozi et Kyela connaissent des niveaux de croissance assez différents.

A Kyela, un niveau élevé de bénéficiaires a pu être enregistré grâce au partenariat technique et financier avec une entreprise bien implantée dans le District. Les cotisations sont collectées via le réseau d’achat du cacao par l’entreprise qui cofinance le produit pour les planteurs à hauteur de 1,5 € par assuré et par an soit 150 % du montant de la cotisation payée par le planteur.

A Mbozi, la croissance est moins élevée à cause des difficultés rencontrées dans le secteur du café, de loin la première source de revenus des producteurs de la région. Des conflits internes entre les autorités locales (district), les compagnies d’achat de café et les coopératives ont différé le paiement du cacao, source de paiement des cotisations aux mutuelles par les producteurs.

Dans l’ensemble, les programmes d’Afrique de l’Est sont dans une dynamique de croissance plus forte que ceux de l’Afrique de l’Ouest à l’image de l’économie de la sous–région caractérisée par de meilleures performances.

Aux Comores, l’augmentation est de 36 % due essentiellement à l’adhésion d’un groupe d’emprunteurs à une IMF de l’île d’Anjouan, l’Union des SANDUK.

L’articulation entre microfinance et micro-assurance en marche aux Comores

Aux Comores, sur l’île d’Anjouan, une expérience innovante d’articulation de la micro-assurance avec une institution de microfinance a été mise en œuvre. Le SCG de la Fédération (FENAMSCOM) a proposé à l’Union des ANDUK d’Anjouan de couvrir ses emprunteurs contre le risque maladie en créant sa propre mutuelle. L’Union des SANDUK a vu l’intérêt de couvrir tous les emprunteurs contre les maladies graves qu’ils ne peuvent pas toujours payer ou dont le financement hypothèque le remboursement de leur crédit. Gérant déjà une assurance décès emprunteur (très excédentaire) moyennant un prélèvement de 1 % du crédit octroyé, elle a accepté d’ajouter cette garantie maladie sans majoration du coût du crédit. En cas d’hospitalisation, les emprunteurs de cette IMF sont couverts en cas d’hospitalisation moyennant une cotisation annuelle de 10 € payée par l’IMF. La décision prise par l’IMF de couvrir automatiquement tous les emprunteurs a permis de réduire le coût de la garantie. Pour la Fédération, le produit offert à 5 555 contribue à faire connaître la micro-assurance à un large public.

Dans ce pays en particulier, la mauvaise qualité des soins reste la cause de fragilité majeure des mutuelles. En raison de la très faible disponibilité des médicaments dans les services publics de santé, 70 % de leurs dépenses sont consacrées aux remboursements des ordonnances achetées dans les pharmacies privées. Les attentes soulevées par le projet PASCO (Projet d’Appui aux Services de santé aux Comores) sur l’amélioration de l’offre de soins tardent à se concrétiser.

Publié le mardi 23 octobre 2012

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