Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé
Auteur : Galland B.
Titre : Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé / Tome 1 : Méthodologie / Tome 2 : Indications pratiques
Sujet : Ce guide s’adresse aux gestionnaires et aux responsables des systèmes de micro-assurance santé (SA) ainsi qu’aux structures qui les appuient. Une méthode de suivi et d’évaluation des SA leur est proposée. L’ouvrage est conçu de façon très pédagogique, afin de faciliter l’appropriation des outils par les utilisateurs.
Date de publication : 2001 Copyright BIT et CIDR
Financement : BIT (Bureau International du Travail) / STEP (Stratégies et Techniques contre l’Exclusion sociale et la Pauvreté) et DDC Suisse (Direction du Développement et de la Coopération Suisse)
Présentation du guide
Une grande partie des populations des pays en développement se trouve démunie face au « risque maladie ». Ces dernières années, des systèmes de protection à adhésion volontaire et à gestion décentralisée se sont multipliés, en Afrique et en Asie notamment. Dans la pratique, ces systèmes de micro-assurance santé (SA) sont confrontés sur le plan du suivi à de sérieuses lacunes que déplorent les Etats et les organismes de coopération :
une insuffisance d’outils pour évaluer leur viabilité ;
une absence de confrontations de leurs expériences.
Le BIT et le CIDR ont donc pris l’initiative de créer un guide de suivi et d’évaluation des SA. L’ouvrage vise un double objectif : renforcer la capacité des gestionnaires à suivre et à évaluer leur SA d’une part, et accompagner les structures d’appui technique et financier dans l’appréciation de la viabilité et du fonctionnement du SA. Le guide doit aussi favoriser l’émergence d’un langage commun facilitant la communication entre les acteurs impliqués dans la gestion et la promotion des SA. Il s’adresse non seulement aux gestionnaires et aux responsables de SA, mais aussi aux structures d’appui telles que les ONG, les centres de gestion, les projets, les unions ou coordinations de mutuelles, les syndicats, etc.
Ce guide intéresse des systèmes très variés, car sont concernés à la fois les SA reposant sur une participation significative des assurés à la gestion et ceux dans lesquels les ayants droit sont de simples clients. Dans l’approche méthodologique, on considère que les SA sont tous constitués des deux composantes suivantes :
L’assurance santé appréhendée en tant qu’instrument financier basé sur la mutualisation du risque entre les adhérents.
Une organisation responsable du fonctionnement de cette assurance selon des modalités et des objectifs qui lui sont propres.
Structure du guide
Le guide comporte deux tomes, un premier présentant la méthodologie à suivre et un autre livrant des indications pratiques.
Le tome 1 commence par l’explication des notions de bases. Elles sont relatives au suivi et à l’évaluation des adhésions, des risques liées à l’assurance, des recettes et dépenses et de la situation financière du SA. Ensuite, sont présentés les éléments du suivi administratif, technique, du budget et de la trésorerie. Le suivi administratif et technique s’articule autour des grandes fonctions de gestion de l’assurance, à savoir : la production du contrat, le recouvrement des cotisations et des droits d’adhésion, le traitement des demandes de prise en charge et la surveillance du portefeuille de risques. Chacune des deux parties centrales de l’ouvrage est consacrée à une des composantes constituant les SA. Le guide propose des méthodologies pour évaluer :
La viabilité de l’assurance santé considérée en tant qu’instrument financier.
Une série d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs est proposée pour analyser la viabilité du SA sous plusieurs angles, administratif, technique, fonctionnel, financier et enfin économique.
La viabilité institutionnelle du SA.
Sont analysés les facteurs de viabilité liés à l’organisation qui assume la responsabilité du fonctionnement de l’assurance. Il s’agit d’examiner : la répartition des tâches et la gestion des ressources humaines du SA (i), les liens et complémentarités entre l’assurance et les autres activités conduites par l’organisation responsable (ii), les liens du SA avec les prestataires de soins (iii), le cadre juridique et réglementaire de fonctionnement du SA (iv).
La dernière partie du tome 1 présente quelques indications pour apprécier la pertinence, l’efficacité, l’efficience et l’impact d’un SA.
Dans le tome 2, les modalités pratiques de remplissage des tableaux et de calcul des indicateurs sont explicitées. Un exemple fictif est utilisé, facilitant la compréhension des outils proposés.